Intelligentes Dossier mit Notizen, Fallakte und Briefing
Nach der Sitzung fehlt die Kraft für Notizen, und vor der nächsten wissen Sie nicht mehr, wo Sie stehen geblieben sind. In CognitEase führt ein Assistent das Klientendossier: Nach jeder aufgezeichneten Sitzung wartet ein Entwurf der klinischen Notiz in Ihrem Format auf Sie, die Fallakte müssen Sie nicht von Hand pflegen, und vor dem nächsten Termin haben Sie ein kurzes Briefing. Sie sind ganz im Gespräch, und nichts gelangt ohne Ihre Entscheidung ins Dossier.
Kostenlos testenVom Gespräch zum Notizentwurf, von der bestätigten Notiz in die Fallakte
Wenn Notizen auf „später“ verschoben werden
- Die Sitzung endet um 19:50, die nächste beginnt um 20:00, und aus „später“ wird „nie“.
- Ein Klient kommt nach langer Pause zurück. Sie scrollen durch den Chat, um sich zu erinnern, was im Mai los war.
- Die erste Sitzung ging dafür drauf, nachzuerzählen, was der Klient Ihnen schon geschrieben hatte.
- Das Bild von jedem Ihrer fünfzehn Klienten tragen Sie im Kopf, bis es durcheinandergerät.
Intake, Notiz nach der Sitzung und Briefing vor der nächsten
Schon vor dem ersten Termin wissen Sie, womit der Mensch zu Ihnen kommt: Der Klient beantwortet den Intake-Fragebogen, und Sie lesen eine kurze Zusammenfassung in seinen Worten und die Richtung seines Anliegens. Haben Sie die Aufzeichnung aktiviert, wartet nach der Sitzung ein Entwurf der klinischen Notiz auf Sie: SOAP, DAP oder Ihre eigene Auswahl an Abschnitten. Sie bearbeiten jeden Punkt, ergänzen eigene und bestätigen. Erst dann wird die Fallakte des Klienten aktualisiert, und Sie sehen darin, was sich geändert hat.
Vor dem nächsten Termin lesen Sie statt einer halben Stunde Verlauf ein Briefing: wo Sie stehen geblieben sind, welche Themen sich wiederholen, welche Fragen offen sind und worauf Sie achten sollten. Nach einer langen Pause erinnert es Sie daran, wie viel Zeit vergangen ist. Die im Gespräch vereinbarten Aufgaben erhält der Klient mit Erinnerungen, und Skalen vor und nach der Sitzung zeigen die Entwicklung, auch einen Einbruch, den der Klient nicht laut aussprechen würde.
Briefing vor der Sitzung: vier Blöcke statt einer halben Stunde Verlauf lesen
Die Notiz in dem Format, in dem Sie denken.
SOAP.
Vier Abschnitte des klinischen Standards: subjektiv, objektiv, Einschätzung, Plan. Für alle, die Notizen so gelernt haben und nicht umlernen wollen.
DAP.
Drei Abschnitte statt vier: Daten, Einschätzung, Plan. Die Worte des Klienten und Ihre Beobachtungen in einem Block, wenn Ihnen SOAP zu umfangreich ist.
Eigenes Format.
Ein Katalog mit siebzehn Abschnitten: Risiko und Sicherheit, Trigger, Überzeugungen, Ressourcen, Interventionen, Zitate des Klienten und weitere. Sie wählen bis zu sechs aus und legen die Reihenfolge fest. Ein KVT-Therapeut stellt sich „Überzeugungen, Trigger, Interventionen, Plan“ zusammen, ein Schematherapeut eine ganz andere Auswahl.
Was im Dossier zusammenkommt
Intake mit Zusammenfassung.
Der Klient hat drei Absätze geschrieben, Sie lesen zwei Sätze: „Kommt mit morgendlicher Angst und Konflikten zu Hause. Therapieerfahrung vorhanden.“
Fallakte nach dem 5P-Modell.
Vorstellungsanlass, auslösende, prädisponierende, aufrechterhaltende und schützende Faktoren, Plan und Verlauf. Wird nur aus Bestätigtem aktualisiert.
Briefing eine Minute vor der Sitzung.
„Stand: Arbeit an Grenzen im Job. Offene Frage: Schlaf unter der Woche. Beachten: meidet das Thema Vater.“
Änderungsverlauf.
Jede Aktualisierung der Fallakte wird als eigene Version gespeichert: Sie sehen, was nach der Sitzung im März hinzukam und was im Mai umformuliert wurde.
Aufgaben aus dem Gespräch.
„Wir haben vereinbart, bis zum nächsten Termin ein Gedankentagebuch zu führen.“ Der Assistent hat diesen Satz im Gespräch gefunden und als Aufgabe vorgeschlagen. Sie haben bestätigt, der Klient hat eine Erinnerung bekommen.
Sichtbare Entwicklung.
Skalen vor und nach der Sitzung, ein Verlaufsdiagramm über sechs Termine. Eine Verschlechterung fällt auf, bevor der Klient sie anspricht.
Warum die KI einen Entwurf schreibt und nicht das Dossier.
Das letzte Wort haben immer Sie.
Die KI entscheidet nicht, was in die Fallakte kommt. Sie schreibt einen Entwurf auf Grundlage dessen, was gesagt wurde, ohne Deutungen über das Gesagte hinaus. Solange Sie die Analyse nicht bestätigt haben, berücksichtigen Fallakte und Briefing sie nicht. Eine bestätigte Analyse lässt sich nicht zurücknehmen, deshalb ist die Bestätigung Ihre klinische Entscheidung.
Fallakte statt Sitzungsjournal.
Ein Sitzungsjournal ist eine Liste von Ereignissen, eine Fallakte dagegen eine Fallkonzeptualisierung: ein Verständnis dessen, was mit dem Menschen geschieht, wie es entstanden ist und woran gearbeitet werden kann. Grundlage ist das 5P-Modell, ergänzt um Therapieplan und Verlauf. Die KI schreibt Punkte ohne neue Daten nicht um, führt ähnliche zusammen und lässt keinen Abschnitt ausufern. Der Versionsverlauf zeigt, was sich wann geändert hat, und jeden Abschnitt können Sie selbst bearbeiten.
Das Format passt sich Ihnen an.
Das Format legen Sie einmal für alle Klienten fest, für einzelne Klienten können Sie es vor der Sitzung ändern: Mit dem einen arbeiten Sie nach SOAP, mit dem anderen nach Ihrer eigenen Auswahl. Jede Analyse speichert das Format, in dem sie geschrieben wurde, deshalb schreibt eine geänderte Einstellung die Vergangenheit nicht um. Ein leerer Abschnitt bleibt leer, ohne Vermutungen.
Es wird weniger aufgezeichnet, als man denkt.
Video wird nie aufgezeichnet. Ton wird erst aufgenommen, wenn Sie sich entscheiden, die Sitzung zu starten, und nur bei Klienten mit aktivierter Transkription. Die Audiodatei wird direkt nach der Transkription gelöscht, das Transkript nach der Analyse. Übrig bleibt nur, wofür das Ganze gedacht war: Analyse, Fallakte, Aufgaben. Für einzelne Klienten lassen sich Aufzeichnung und Analyse abschalten.
Für wen das nützlich ist.
Für alle, deren Sitzungen direkt aufeinander folgen und denen für die Dokumentation kein freier Abend bleibt, und für alle mit vielen Klienten, die nicht jeden im Kopf behalten wollen. Außerdem zeigt das Dossier den Verlauf der Arbeit, den Sie sonst aus dem Gedächtnis rekonstruieren müssten.
Fragen zum Dossier.
Stellt die KI Diagnosen?
Nein. Sie schreibt einen Entwurf auf Grundlage dessen, was im Gespräch gesagt wurde, ohne Diagnosen und ohne Deutungen über das Gesagte hinaus. Das klinische Urteil bleibt bei Ihnen, und das steht auf jeder Seite der Analyse.
Was, wenn ich die Analyse nicht bestätige?
Dann bleibt sie ein Entwurf. Fallakte und Briefing berücksichtigen sie nicht. Bestätigen können Sie jederzeit später.
Kann ich das alles für einen einzelnen Klienten abschalten?
Ja, vor der Sitzung: Aufzeichnung, Analyse, Format und Aufgaben lassen sich für eine bestimmte Person einstellen und gelten für alle ihre folgenden Sitzungen.
Ich arbeite in einem anderen Verfahren, SOAP passt für mich nicht.
Stellen Sie Ihr eigenes Format zusammen: bis zu sechs Abschnitte aus einem Katalog von siebzehn, in Ihrer Reihenfolge. Es wird zu Ihrem Standardformat, und für einzelne Klienten können Sie bei SOAP oder DAP bleiben.
In welcher Sprache wird die Analyse geschrieben?
In der Sprache Ihrer Oberfläche, egal in welcher Sprache die Sitzung stattfand. Den Fragebogen füllt der Klient in seiner Sprache aus, die Zusammenfassung lesen Sie in Ihrer.
Sieht der Klient sein Dossier?
Nein. Analyse, Fallakte und Briefing sehen nur Sie. Der Klient sieht den Fragebogen, den er ausgefüllt hat, die Umfragen und die Hausaufgaben.