Nach der Sitzung haben Sie zehn Minuten bis zum nächsten Klienten und eine leere Seite. Eine Vorlage schreibt die Notiz nicht für Sie, legt aber im Voraus fest, was wohin gehört. So bauen Sie die Struktur nicht jeden Abend neu auf, und Ihre Notizen aus dem März lesen sich wie die aus dem Mai.

Auf dieser Seite finden Sie leere SOAP- und DAP-Sitzungsnotizen, ein 5P-Raster zur Fallkonzeption und einen Aufnahmebogen, dazu ein ausgefülltes Beispiel. Jede Datei gibt es als PDF zum Ausdrucken und als DOCX zum Bearbeiten, die Links stehen am Ende der Seite.

Wofür SOAP und DAP gedacht sind

SOAP teilt eine Notiz in vier Teile. Subjektiv ist, was der Klient in eigenen Worten berichtet hat. Objektiv ist, was Sie beobachtet haben: Affekt, Sprechtempo, Beteiligung. Beurteilung ist Ihre Interpretation, und im Plan stehen die Vereinbarungen und die Richtung der nächsten Sitzung. Das Format stammt aus der medizinischen Dokumentation (Lawrence Weed hat es 1968 beschrieben) und hilft, wenn Sie den Bericht des Klienten von Ihren eigenen Beobachtungen trennen möchten.

DAP fasst die ersten beiden Teile zusammen. In den Daten stehen die Aussagen des Klienten und Ihre Beobachtungen, danach folgen Beurteilung und Plan. Die Notiz wird kürzer und passt zu Gesprächssitzungen, in denen sich Gesagtes und Beobachtetes schwer trennen lassen.

Keines der beiden Formate ist richtiger als das andere. Wählen Sie das, das Sie auch nach einem langen Tag noch ausfüllen, und bleiben Sie dabei: Mit einer gleichbleibenden Struktur können Sie Sitzungen vergleichen, die Monate auseinanderliegen.

Was das 5P-Raster von einer Sitzungsnotiz unterscheidet

Eine Sitzungsnotiz beschreibt einen Termin. Das 5P-Raster beschreibt den Fall: das vorgestellte Problem, was es ausgelöst hat, was den Klienten dafür anfällig gemacht hat, was es aufrechterhält und was ihn schützt. Sie füllen es nicht nach jeder Sitzung aus. Sie beginnen es nach den ersten Terminen und kommen darauf zurück, wenn sich das Bild verändert.

Für die Planung zählen meist die aufrechterhaltenden Faktoren am meisten, weil die Arbeit dort etwas verändern kann. Deshalb steht unter der Tabelle ein Abschnitt für den Behandlungsplan: die vereinbarten Ziele und die aufrechterhaltenden Faktoren, die Sie zuerst angehen.

Der Aufnahmebogen und was er bewusst nicht fragt

Den Aufnahmebogen füllt der Klient vor dem ersten Termin aus: Kontaktdaten, sein Anliegen in eigenen Worten, bisherige Unterstützung, ob er ärztlich verordnete Medikamente nimmt, drei Fragen zur Sicherheit, Ziele und eine Einverständniszeile.

Er fragt absichtlich weniger, als er könnte. Die Frage nach Medikamenten wird mit Ja oder Nein beantwortet, ohne Namen und Dosierungen. Es gibt kein Feld für eine Diagnose und keine ausführliche Traumageschichte, denn ein Formular ist nicht der Ort, an dem ein Klient das allein aufschreiben sollte, bevor Sie sich kennen. Die Sicherheitsfragen stehen dort, damit Sie ein „Ja“ vor dem ersten Termin sehen und nicht erst mittendrin. Legen Sie fest, bevor Sie den Bogen verschicken, was Sie tun, wenn jemand mit „Ja“ antwortet. Passen Sie die Formulierungen an die Regeln der Schweigepflicht und die Berufsordnung an, die für Sie gelten.

Ein Beispiel, kein Standard

Die folgende Notiz gehört zu einer erfundenen Klientin, Anna Freud, nach ihrer vierten Sitzung bei Carl Jung. Sie zeigt, wie eine ausgefüllte SOAP-Notiz aussehen kann. Sie ist kein klinischer Maßstab, und Ihre Notizen dürfen kürzer, länger oder anders aufgebaut sein.

Subjektiv

Schiebt seit drei Wochen ein Gespräch mit ihrer Vorgesetzten über die Arbeitsbelastung auf
„Jeden Abend spiele ich dieses Gespräch durch und kann nicht einschlafen“
Schläft unter der Woche nach 1 Uhr ein, am Wochenende normal

Objektiv

Spricht schnell, wenn es um die Arbeit geht, und langsamer, wenn sie vom Wochenende erzählt
Wechselte zweimal das Thema, als die Schwester zur Sprache kam
Beteiligt, schlägt selbst Möglichkeiten vor

Beurteilung

Die Vermeidung des schwierigen Gesprächs hält die Angst aufrecht und stört den Schlaf
Möglicher Zusammenhang mit familiären Erfahrungen (Schwester), vorerst nur eine Hypothese
Im Vergleich zur letzten Sitzung benennt sie leichter, wovor sie Angst hat

Plan

Bis zur nächsten Sitzung die Abende notieren, an denen sie nicht einschlafen kann, und worum die Gedanken kreisten
Nächste Sitzung: Vorbereitung auf das Gespräch mit der Vorgesetzten
Zum Thema Schwester zurückkehren, wenn Anna dazu bereit ist

Was in die 5P-Fallkonzeption aufgenommen wurde

Aufrechterhaltende Faktoren: Vermeidung schwieriger Gespräche, abendliches Grübeln
Schützende Faktoren: Reflexionsfähigkeit, eine sichere Stelle, Bereitschaft, Neues auszuprobieren

Wenn Sie das nicht von Hand ausfüllen möchten

In CognitEase wartet nach einer Sitzung, für die Sie die Transkription eingeschaltet haben, ein Entwurf der Notiz im gewählten Format: SOAP, DAP oder Ihre eigene Auswahl von bis zu sechs Abschnitten. Sie bearbeiten jeden Punkt, entfernen, was nicht passt, und bestätigen. Bestätigte Notizen fließen in die 5P-Fallakte des Klienten, ein unbestätigter Entwurf verändert sie nicht. Wenn Sie den Aufnahmebogen einschalten, wird der Klient gebeten, ihn vor dem ersten Termin auszufüllen, und Sie lesen eine kurze Zusammenfassung seiner Antworten. Die Audioaufnahme der Sitzung wird direkt nach der Umwandlung in Text gelöscht.

Mehr zu Notizen, Fallakte und Aufnahmebogen finden Sie auf der Seite Intelligentes Dossier.

Vorlagen für Sitzungsnotizen: SOAP, DAP, 5P