После сессии у вас десять минут до следующего клиента и пустая страница. Шаблон не напишет заметку за вас, но заранее решает, что куда идёт. Вам не нужно каждый вечер заново придумывать структуру, и мартовские заметки читаются так же, как майские.

На этой странице пустые заметки SOAP и DAP, сетка формулировки случая 5П и анкета клиента, а также один заполненный пример. Каждый файл есть в PDF для печати и в DOCX для правки, ссылки собраны в конце страницы.

Для чего нужны SOAP и DAP

SOAP делит заметку на четыре части. Субъективное — то, что клиент рассказал своими словами. Объективное — то, что вы наблюдали: аффект, темп речи, вовлечённость. Оценка — ваша интерпретация, а в План идут договорённости и направление следующей сессии. Формат пришёл из медицинских карт (его описал Лоуренс Вид в 1968 году) и помогает, когда рассказ клиента хочется держать отдельно от собственных наблюдений.

DAP сводит первые две части в одну. В Данные попадают и слова клиента, и то, что вы заметили, дальше идут Оценка и План. Заметка получается короче и подходит для разговорной работы, где сказанное и увиденное трудно разделить.

Ни один формат не правильнее другого. Выберите тот, который вы будете заполнять и после длинного дня, и держитесь его: одинаковая структура позволяет сравнивать сессии с разницей в несколько месяцев.

Чем сетка 5П отличается от заметки

Заметка описывает одну встречу. Сетка 5П описывает случай: предъявляемую проблему, что её спровоцировало, что сделало клиента уязвимым, что её поддерживает и что защищает. Заполнять её после каждой сессии не нужно. Вы начинаете её после первых встреч и возвращаетесь к ней, когда что-то меняет картину.

Для планирования обычно важнее всего поддерживающие факторы: именно здесь работа может что-то изменить. Поэтому под таблицей есть раздел плана работы: цели, о которых вы договорились, и поддерживающие факторы, за которые берётесь первыми.

Анкета клиента и чего в ней нет

Анкету клиент заполняет до первой встречи: контакты, запрос своими словами, прошлый опыт помощи, принимает ли он назначенные врачом препараты, три вопроса о безопасности, цели и строка согласия.

Спрашивает она меньше, чем могла бы, и это сделано намеренно. Вопрос о лекарствах предполагает ответ «да» или «нет», без названий и доз. Нет графы для диагноза и подробной истории травм: анкета не то место, где клиенту стоит в одиночку описывать это ещё до знакомства с вами. Вопросы о безопасности нужны, чтобы ответ «да» вы увидели до первой встречи, а не в её середине. Ещё до отправки анкеты решите, что вы будете делать, если кто-то ответит «да». Сверьте формулировки с правилами конфиденциальности и профессиональными нормами там, где вы практикуете.

Пример, не стандарт

Ниже заметка по вымышленной клиентке Анне Фрейд после её четвёртой сессии с Карлом Юнгом. Она показывает, как может выглядеть заполненная заметка SOAP. Это не клинический эталон, и ваши заметки могут быть короче, длиннее или устроены иначе.

Субъективное

Три недели откладывает разговор с руководителем о нагрузке
«Каждый вечер прокручиваю этот разговор и не могу уснуть»
В будни засыпает после часа ночи, в выходные спит нормально

Объективное

Говорит быстро, когда речь о работе, и замедляется, когда рассказывает о выходных
Дважды сменила тему, когда разговор коснулся сестры
Вовлечена, сама предлагает варианты

Оценка

Избегание трудного разговора поддерживает тревогу и мешает сну
Возможная связь с семейным опытом (сестра), пока только гипотеза
По сравнению с прошлой сессией легче называет, чего боится

План

До следующей встречи отмечать вечера, когда не удаётся уснуть, и о чём были мысли
Следующая сессия: подготовка к разговору с руководителем
Вернуться к теме сестры, если Анна будет готова

Что добавилось в формулировку 5П

Поддерживающие факторы: избегание трудных разговоров, вечерняя руминация
Защитные факторы: рефлексивность, стабильная работа, готовность пробовать новое

Если не хочется заполнять вручную

В CognitEase после сессии, для которой вы включили расшифровку, вас ждёт черновик заметки в выбранном формате: SOAP, DAP или ваш собственный набор до шести разделов. Вы правите любой пункт, убираете лишнее и подтверждаете. Из подтверждённых заметок растёт картотека клиента по модели 5П, а неподтверждённый черновик её не меняет. Если включить анкету, клиента попросят заполнить её до первой встречи, и вы прочитаете короткое резюме его ответов. Аудио сессии удаляется сразу после расшифровки.

Подробнее о заметках, картотеке и анкете — на странице «Умное досье».

Шаблоны заметок психолога: SOAP, DAP и 5П