Після сесії у вас десять хвилин до наступного клієнта і порожня сторінка. Шаблон не напише нотатку за вас, але наперед вирішує, що куди йде. Вам не треба щовечора заново вигадувати структуру, і березневі нотатки читаються так само, як травневі.

На цій сторінці порожні нотатки SOAP і DAP, сітка формулювання випадку 5П та анкета клієнта, а також один заповнений приклад. Кожен файл є в PDF для друку і в DOCX для редагування, посилання зібрані наприкінці сторінки.

Для чого потрібні SOAP і DAP

SOAP ділить нотатку на чотири частини. Суб’єктивне — те, що клієнт розповів своїми словами. Об’єктивне — те, що ви спостерігали: афект, темп мовлення, залученість. Оцінка — ваша інтерпретація, а в План ідуть домовленості та напрям наступної сесії. Формат прийшов із медичних карт (його описав Лоуренс Від у 1968 році) і допомагає, коли розповідь клієнта хочеться тримати окремо від власних спостережень.

DAP зводить перші дві частини в одну. У Дані потрапляють і слова клієнта, і те, що ви помітили, далі йдуть Оцінка і План. Нотатка виходить коротшою і підходить для розмовної роботи, де сказане й побачене важко розділити.

Жоден формат не правильніший за інший. Оберіть той, який ви заповнюватимете й після довгого дня, і тримайтеся його: однакова структура дає змогу порівнювати сесії з різницею в кілька місяців.

Чим сітка 5П відрізняється від нотатки

Нотатка описує одну зустріч. Сітка 5П описує випадок: заявлену проблему, що її спровокувало, що зробило клієнта вразливим, що її підтримує і що захищає. Заповнювати її після кожної сесії не потрібно. Ви починаєте її після перших зустрічей і повертаєтеся до неї, коли щось змінює картину.

Для планування зазвичай найважливіші підтримувальні фактори: саме тут робота може щось змінити. Тому під таблицею є розділ плану роботи: цілі, про які ви домовилися, і підтримувальні фактори, за які беретеся першими.

Анкета клієнта і чого в ній немає

Анкету клієнт заповнює до першої зустрічі: контакти, запит своїми словами, попередній досвід допомоги, чи приймає він призначені лікарем препарати, три запитання про безпеку, цілі та рядок згоди.

Питає вона менше, ніж могла б, і це зроблено навмисно. Запитання про ліки передбачає відповідь «так» або «ні», без назв і доз. Немає графи для діагнозу й докладної історії травм: анкета не те місце, де клієнтові варто наодинці описувати це ще до знайомства з вами. Запитання про безпеку потрібні, щоб відповідь «так» ви побачили до першої зустрічі, а не посеред неї. Ще до надсилання анкети вирішіть, що ви робитимете, якщо хтось відповість «так». Звірте формулювання з правилами конфіденційності та професійними нормами там, де ви практикуєте.

Приклад, не стандарт

Нижче нотатка про вигадану клієнтку Анну Фрейд після її четвертої сесії з Карлом Юнгом. Вона показує, як може виглядати заповнена нотатка SOAP. Це не клінічний еталон, і ваші нотатки можуть бути коротшими, довшими або влаштованими інакше.

Суб’єктивне

Три тижні відкладає розмову з керівником про навантаження
«Щовечора прокручую цю розмову і не можу заснути»
У будні засинає після першої години ночі, у вихідні спить нормально

Об’єктивне

Говорить швидко, коли йдеться про роботу, і сповільнюється, коли розповідає про вихідні
Двічі змінила тему, коли розмова торкнулася сестри
Залучена, сама пропонує варіанти

Оцінка

Уникнення складної розмови підтримує тривогу і заважає сну
Можливий зв’язок із сімейним досвідом (сестра), поки що лише гіпотеза
Порівняно з минулою сесією легше називає, чого боїться

План

До наступної зустрічі відзначати вечори, коли не вдається заснути, і про що були думки
Наступна сесія: підготовка до розмови з керівником
Повернутися до теми сестри, якщо Анна буде готова

Що додалося у формулювання 5П

Підтримувальні фактори: уникнення складних розмов, вечірня румінація
Захисні фактори: рефлексивність, стабільна робота, готовність пробувати нове

Якщо не хочеться заповнювати вручну

У CognitEase після сесії, для якої ви ввімкнули розшифровку, на вас чекає чернетка нотатки у вибраному форматі: SOAP, DAP або ваш власний набір до шести розділів. Ви правите будь-який пункт, прибираєте зайве і підтверджуєте. З підтверджених нотаток росте картотека клієнта за моделлю 5П, а непідтверджена чернетка її не змінює. Якщо ввімкнути анкету, клієнта попросять заповнити її до першої зустрічі, і ви прочитаєте коротке резюме його відповідей. Аудіо сесії видаляється одразу після розшифровки.

Докладніше про нотатки, картотеку й анкету — на сторінці «Розумне досьє».

Шаблони нотаток психолога: SOAP, DAP, 5П